Зоб

Под зобом понимают стойкое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера. В зависимости от размеров щитовидной железы различают следующие степени зоба:

 I — железа отчетливо прощупывается, но незаметна при глотании;
 II — железа прощупывается и видна при глотании;
 III — увеличенная железа хорошо заметна при осмотре;
 IV — железа значительно изменяет форму шеи;
 V — железа очень больших размеров.

По функциональным проявлениям различают токсический, нетоксический и гипотиреоидный зоб.
Увеличение щитовидной железы при зобе бывает локальным (узловой зоб), диффузным (диффузный зоб) и смешанным.
Гипертиреоидный узловой зоб выделяется в особую форму — токсическую аденому щитовидной железы.
В зависимости от содержания йода в биосфере конкретных географических районов выделяют эндемический и спорадический зоб.
Кроме того, классифицируют зоб по локализации (шейный, ныряющий, внутригрудной и др.).

Диагностика зоба

Наряду с обычным обследованием больного необходимо применение следующих методик: пальпация щитовидной железы, исследование основного обмена, белковосвязанного йода, гормонов (Т3, Т4, ТТГ), холестерина и кальция плазмы крови, радиоизотопное сканирование, поглощение радиоактивного йода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенологическое исследование шеи и загрудинного пространства, ларингоскопия, пункционная биопсия с цитологическим исследованием.
В настоящее время исследование основного обмена практически не применяется.

Конечным продуктом биосинтеза гормонов щитовидной железы являются гормоны Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). В норме концентрация Т4 в крови составляет 88-98 нмоль/л, а Т3 — 2,5-2,9 нмоль/л. Содержание ТТГ (тиреотропный гормон) в плазме крови составляет 10 мЕ/л.
При радиоизотопном исследовании нормальными считаются показатели поглощения радиоактивного йода щитовидной железой в следующих пределах: через 2 ч — 10-15%; через 4ч— 18-30%; через 24 ч — 25-53%.

Нетоксический спорадический зоб

Нетоксический спорадический зоб — заболевание, которое характеризуется увеличением щитовидной железы, как правило, без выраженных нарушений её функции. Развивается у людей, проживающих в неэндемичных по зобу районах. При опросе больных можно выявить жалобы на чувство дискомфорта в области шеи, затруднение дыхания, сиплость голоса. Нарушения дыхания — наиболее частый симптом загрудинного зоба. При последней локализации возможно развитие синдрома Горнера (птоз, миоз, экзофтальм). У части пациентов единственным проявлением заболевания является обнаруженный при профилактическом осмотре узел в щитовидной железе.

Консервативное лечение применяется при диффузных формах заболевания. Но и в том случае, когда имеется сдавление трахеи, а консервативное лечение оказывается неэффективным, показана операция. При всех формах узлового зоба, учитывая опасность малигнизации (сочетание одиночного узла с раком встречается в 15,3%, а при множественных узлах — в 23,5% случаев) необходимо хирургическое лечение — резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, которое определяет объём оперативного вмешательства и тактику дальнейшего лечения. При обнаружении злокачественного роста объём операции сразу же увеличивается.

Диффузный токсический зоб

Зоб диффузный токсический (син.: базедова болезнь) — заболевание, характеризующееся, как правило, небольшим диффузным увеличением щитовидной железы и стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Это вызывает нарушения всех видов обмена веществ и энергии, а также функции различных органов и систем. В качестве синонимов термина «диффузный токсический зоб» часто используют «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз». Однако гипертиреоз — это физиологическое повышение функции щитовидной железы, например, гипертиреоз беременных вызван повышением образования сывороточных белков крови, связывающих тиреоидные гормоны. Клинических проявлений физиологического гипертиреоза не отмечено, иногда наблюдается минимальная гиперплазия ткани щитовидной железы. Тиреотоксикоз (патологический избыток тиреоидных гормонов) развивается при диффузном токсическом зобе, тиреотоксической аденоме, в начальной стадии подострого или хронического аутоиммунного тиреоидита, при некоторых формах рака щитовидной железы, гормонально-активной аденоме гипофиза, продуцирующей тиреотропный гормон или, реже, гормон роста, а также при бесконтрольном употреблении лекарственных препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы или йодиды.

Симптомы зоба

Клинические проявления тиреотоксикоза любой этиологии сходны. Доказано, что диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, которое развивается у людей с наследственной предрасположенностью, имеющих дефект системы иммунного контроля. У таких людей происходит образование тиреостимулирующих антител. Пусковым механизмом этого аутоиммунного процесса могут быть психическая травма, постоянное эмоциональное напряжение, инфекционные заболевания и др.

Длительное повышенное образование тиреоидных гормонов приводит к развитию картины тиреотоксикоза, однако его тяжесть не соответствует степени увеличения щитовидной железы. Тиреотоксикоз сопровождается явлениями поражения сердечно-сосудистой системы (тиреотоксическое сердце) — расширением границ сердца влево, усилением тонов, синусовой тахикардией, переходящей в пароксизмальную или постоянную мерцательную аритмию с экстрасистолией и развитием сердечной недостаточности, высоким пульсовым давлением вследствие повышения систолического и снижения диастолического АД и др.
Для больных характерна хаотичная непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, дрожание пальцев рук и всего тела; работоспособность снижена. Больные резко худеют, несмотря на хороший аппетит, у них отмечается отрицательный азотистый баланс. Характерны постоянная субфебрильная температура тела и непереносимость жары, миопатия, остеопороз. Кроме щитовидной железы, поражаются и другие железы внутренней секреции, наблюдаются функциональная недостаточность коры надпочечников, нарушение углеводного обмена, вплоть до развития сахарного диабета, у женщин — дисфункция яичников (скудные менструации или аменорея), фиброзно-кистозная мастопатия, иногда с галактореей (выделением молока вне беременности и периода вскармливания ребенка), у мужчин — импотенция и гинекомастия.

Выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза. При лёгкой степени частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в 1 мин, аритмия и другие симптомы отсутствуют, работоспособность больного снижена незначительно, потеря массы тела составляет не более 3-5 кг. При тиреотоксикозе средней степени тяжести частота сердечных сокращений не превышает 120 ударов в 1 мин, масса тела больного снижена на 8-10 кг, работоспособность значительно уменьшается. При тяжёлом тиреотоксикозе частота сердечных сокращений превышает 120 ударов в 1 мин, у больного выявляются мерцательная аритмия, экстрасистолия, недостаточность кровообращения IIВ-III стадии, тиреотоксический гепатит, функциональная недостаточность коры надпочечников, работоспособность резко снижена. Грозным осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз.

Примерно у половины больных, преимущественно у женщин старше 40 лет, наряду с тиреотоксикозом развивается синдром эндокринной офтальмопатии, вызываемый отёком и инфильтрацией тканей глазницы различными клеточными элементами. У больных отмечаются экзофтальм (пучеглазие), светобоязнь, слезотечение.

Диагностика
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных ряда лабораторно-инструментальных исследований: определения в крови повышенного содержания тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), снижения уровня тиреотропного гормона, увеличенного поглощения щитовидной железой радионуклидов йода или технеция по сравнению с нормой, равномерного распределения поглощённого радионуклида йода или технеция в увеличенной щитовидной железе, определённого путём сканирования.

Лечение зоба

Лечение зависит от тяжести тиреотоксикоза, степени увеличения щитовидной железы, развившихся осложнений болезни, степени экзофтальма. При консервативном лечении наиболее часто применяют мерказолил — тиреостатический препарат, блокирующий биосинтез тиреоидных гормонов. После достижения эутиреоидного состояния, т.е. такого физиологического состояния организма, когда клинические проявления нарушения функции щитовидной железы отсутствуют, дозу мерказолила постепенно снижают до поддерживающей, которую пациенты принимают в течение 1-1,5 лет. В комплексную терапию включают глюкокортикоиды, бета-адреноблокаторы, седативные средства, анаболические гормоны, сердечные гликозиды и мочегонные препараты при сердечной недостаточности и др. Лечение проводится под постоянным наблюдением эндокринолога или терапевта.

Хирургический метод не противопоставляется консервативному, а применяется при неэффективности консервативной терапии или непереносимости антитиреоидных препаратов. При неснятом или не полностью устранённом тиреотоксикозе операция противопоказана.

При диффузном токсическом зобе операцией выбора остается субтотальная резекция щитовидной железы по методике Е.С. Драчинской (с оставлением участка ткани у одного из полюсов весом 6-8 г) или по методу О.В. Николаева (оставление двух участков ткани по бокам от трахеи). Некоторые хирурги при диффузном токсическом зобе дифференцированно подходят к выбору объёма операции, применяя более экономные операции.

При токсической аденоме щитовидной железы не показана субтотальная резекция щитовидной железы и производится менее обширная резекция её ткани, чаще всего резекция или удаление доли, содержащей аденому.

 Таким образом, показаниями к оперативному лечению зоба являются:
—  жизненные показания: угроза асфиксии, нарушение сердечно-сосудистой деятельности из-за сдавления сосудов шеи, нарушение прохождения пищи;
 —  онкологические показания: установленный диагноз рака, узловые формы зоба, особенно при полинодозной форме и при отсутствии морфологического подтверждения доброкачественности (по данным УЗИ) и «холодного» (по данным скенирования) узла щитовидной железы;
 —  хирургические показания: большие размеры зоба (IV-V степени), тенденция к распространению зоба за грудину, угроза развития компрессии органов шеи и средостения растущим зобом, косметические показания;
 —  эндокринологические показания: неэффективность общепринятой консервативной терапии, в первую очередь заболеваний протекающих с гипертиреозом (некоторые авторы устанавливают срок консервативного лечения на протяжении 1-2 лет, обычно после второго рецидива, и возникновении осложнений при проведении консервативного лечения), рецидивирующий характер течения тиреотоксикоза, увеличение железы под влиянием тиреостатиков, у больных молодого возраста, беременных, или планирующих беременность на ближайший срок.

 Противопоказаниями для выполнения операции являются:
—  острые инфекционные заболевания;
 —  наличие очагов гнойной инфекции. Оперативное вмешательство следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного.

Прогноз при правильном лечении благоприятный. При своевременно поставленном диагнозе и правильной тактике лечения болезнь завершается полным выздоровлением.