Миома матки

Миома (лейомиома, фибромиома) матки — доброкачественная опухоль из мышечной и соединительной тканей матки. «Узлы» миомы могут локализоваться в теле (до 95%), в шейке и в области связочного аппарата матки. Клинически миома проявляется маточными кровотечениями, болью внизу живота, нарушением функции соседних органов, невынашиванием беременности, бесплодием. Это заболевание не всегда проявляется клинически, образование и рост узлов миомы матки, даже их злокачественное перерождение, могут происходить скрыто.
Лапароскопическим доступом выполняются все возможные операции при миоме матки — консервативная миомэктомия (органосохраняющая операция — удаление узла с сохранением органа), надвлагалищная ампутация матки (удаление измененной матки без шейки), экстирпация матки (удаление всего органа вместе с шейкой). На выбор объема операции влияет много факторов (возраст, желание иметь детей, состояние шейки матки, эндометрия и т. д.), которые уточняются при осмотре пациентки. Если обнаруживается сопутствующие заболевания яичников или маточных труб необходимо выполнить хирургическую коррекцию имеющейся патологии.

Причины возникновения миомы

Считается, что имеется врожденная предрасположенность к развитию миомы матки в результате повреждения клеток неизвестным материнским фактором на эмбриональном этапе. Реализация роста узла миомы происходит на фоне нарушения баланса эндокринной системы, воспалительных заболеваний половых органов и травматического воздействия.

Консервативное лечение миомы матки в Рязани

Говоря о сроках наблюдения пациенток с миомой матки, необходимо отметить, что узел миомы, как показывают последние исследования, оказывает влияние на всю матку, изменяя приток гормонов к ней, избирательно повышая поступление эстрадиола и снижая поступление прогестерона в миометрий. В связи с этим, при длительном наблюдении за пациенткой с миомой, матка многие годы существует в условиях нарушенного гормонального статуса, что вызывает:
• разрастание всей мышечной ткани матки и увеличение ее объёма
• постепенное ухудшение инервации матки, в том числе её сосудов
• ухудшение кровотока матки, что особенно заметно на уровне микроциркуляции
• увеличение площади эндометрия из-за увеличения объёма полости матки, что приводит к повышенной кровопотере во время менструации и, соответственно, к анемии.
Из всего вышесказанного следует, что оперировать пациенток с миомой матки нужно как можно раньше, так как чем меньше масса опухоли, тем эффективнее и безопаснее миомэктомия. Особенно это касается молодых пациенток (до 27 лет), которым показано выполнение миомэктомии сразу после выявления опухоли. Необходимо отметить также, что выполненная миомэктомия приводит к восстановлению структуры и функции всей мышечной ткани матки в течение 8-10 недель после операции. Лечение препаратами агонистами ГНРГ (бусерелин, золадекс и т.д.) у молодых женщин не излечивает миомы, после отмены препарата узлы миомы возвращаются к своим размерам и даже превышают их. Поэтому применять их данной группе пациенток можно только с целью подготовки к операции для уменьшения размеров узлов и коррекции выраженной анемии, и то это следует делать с большой осторожностью.

«Быстрый рост» опухоли и показание к удалению матки
Был период, когда «быстрый рост» миомы доктора прочно связывали с риском злокачественного перерождения узлов опухоли. К счастью, сейчас доказано, что саркома матки является, в большинстве случаев, уделом пожилых женщин (55-65 лет), риск развития саркомы в 30 раз меньше, чем риск развития любой другой опухоли в другом органе. По современным данным, только одной пациентке из трёх тысяч, перенесших миомэктомию в детородном возрасте, понадобится повторная операция в связи с выявленным злокачественным перерождением опухоли. Поэтому рекомендовать всем пациенткам с «быстрым ростом» удаление матки с профилактической целью считаеся неоправданным. В данной ситуации необходимо выполнять органосохраняющую операцию — миомэктомию.

Лапароскопическое удаление миомы матки (Рязань)

В настоящее время для лечения миомы матки всё большее развитие и преимущество получают органосохраняющие методики. Безусловно, сохранение матки как органа важно не только для пациенток, планирующих беременность, но и для женщин, желающих сохранить менструальную функцию.
Из нехирургических органосохраняющих методик известны ЭМА (эмболизация маточных артерий) и ФУЗ-аблация миомы матки. ЭМА наиболее эффективна при небольших размерах миомы (узлы до 4 см., субсерозно расположенные).
Показаниями к ФУЗ-аблации является наличие миоматозных узлов, хорошо поглощающих ультразвуковую энергию размерами от 3 до 6 см, в количестве не более 3 при доступности узлов для фокусированного ультразука (локализация по передней стенке матки, на глубине не более 12 см от поверхности кожи и не ближе 4 см к крестцу).

Необходимо отметить, что ЭМА и ФУЗ-аблация миомы матки не показаны пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, так как до настоящего времени не доказано отсутствие отрицательного влияния на наступление беременности, её течение и роды у пациенток этой группы.
Пациенткам, планирующим беременность, а также больным с множественными узлами, технически «трудными» узлами (перешеечное расположение узла, узел по задней стенке матки, центрипетальнорастущие узлы, большие размеры узла — более 8 см), пациенткам с анемией, обусловленной маточными кровотечениями, рекомендуется методика миомэктомии с предварительной окклюзией маточных сосудов.
При выполнении миомэктомии мы сначала накладываем мягкие атравматичные зажимы на сосуды, кровоснабжающие матку, временно перекрывая кровоток в маточных сосудах, а затем уже выполняем удаление узлов миомы. Операционное поле в таких условиях абсолютно «сухое», хирургу хорошо видна граница узла и здоровой ткани, видны также все слои стенки матки, т.е. нет риска вскрыть полость матки.
Узел выделяется с помощью современных ультразвуковых ножниц, что минимально травмирует окружающую здоровую ткань стенки матки и улучшает процессы заживления в зоне вмешательства.
После ушивания стенки матки используются современные противоспаечные барьеры, которые значительно снижают риск образования спаек, что необходимо для сохранения фертильности и последующих родов. При завершении основного этапа операции мягкие зажимы снимаются с артерий, кровоток в матке полностью восстанавливается. Временное прекращение кровотока в сосудах, питающих матку абсолютно безвредно для матки, не оказывает никакого отрицательного воздействия.
Операция проводится без кровопотери, что позволяет выделить узел с минимальной травмой для окружающих тканей без риска вскрытия полости матки; полноценно, надёжно ушить рану на матке в условиях хорошей визуализации, что необходимо для последующей беременности и родов.

Миома и беременность

Миомэктомия — базовый метод лечения пациенток, страдающих миомой матки и бесплодием. Чрезмерно длительное консервативное лечение бесплодия у женщин с миомой матки мало эффективно, связано со значительными материальными затратами и с потенциальным риском потери органа в связи с прогрессированием симптомов миомы матки. Оперировать пациенток надо через 3-6 мес. после констатации факта связи бесплодия с миомой матки. Попытки решить проблему бесплодия с помощью ЭКО без предварительной миомэктомии малоэффективны, так как даже при успешной имплантации очень высок риск прерывания беременности, а при наличии узлов опухоли диаметром 5 см и более возникают серьёзные проблемы, связанные с риском потери органа (некроз узла в 1 триместре, риск потери матки в связи с инфицированным выкидышем, рождение глубоко недоношенных детей и т.д.).

Миомэктомия обеспечивает нормализацию строения и функции матки, восстанавливается микроциркуляция и функция яичников. Способность к зачатию и вынашиванию беременности в ближайшие 3-6 месяцев после операции восстанавливается у 35-45% пациенток с первичным бесплодием и у 55-60% пациенток с вторичным бесплодием, наступившим на фоне миомы матки. Ещё около 25-30% женщин, перенесших миомэктомию, могут самостоятельно забеременеть после применения контрацептивных препаратов, остальные 10-25% пациенток, у которых и при использовании этих препаратов не удаётся восстановить фертильность, теоретически могут прибегнуть к процедуре ЭКО.

Среди пациенток репродуктивного возраста, имеющих миому матки, подлежащих хирургическому лечению, есть много женщин, которые в настоящий момент не планируют беременность, но хотели бы сохранить способность к деторождению. Среди таких пациенток немало женщин, имевших беременности, закончившиеся абортами, имеющих одного ребёнка, но в настоящий момент не состоящих в браке или не живущих половой жизнью, наконец, не так мало девственниц, стремящихся максимально оттянуть срок оперативного вмешательства. Многие из таких пациенток годами лечатся консервативно, несмотря на ежегодно возрастающий риск реальной потери органа. По данным исследований выяснилось, что женщинам моложе 35 лет, наблюдающимся по поводу миомы более 5 лет, миомэктомию удалось произвести только каждой 5-ой больной (21%), остальным проводилось удаление матки. Самое печальное при этом, что миомэктомию удалось выполнить только каждой 10-ой женщине из тех, у кого миома была диагностирована в возрасте до 27 лет. Из вышесказанного следует, что «профилактическая» миомэктомия, необходимая даже при малосимптомных миомах, позволяет сохранить репродуктивную функцию молодым пациенткам.

Беременность разрешается через 3-6 месяцев после операции при получении убедительных данных УЗИ о созревании рубца на матке.

Показания к кесареву сечению после миомэктомии:
• рубец на матке после удаления узла, расположенного на задней стенке матки
• рубец на матке после удаления атипичных узлов (в шейке матки, между листками широкой связки матки)
• рубец на матке после удаления нескольких узлов больших размеров.

Про удаление матки в Рязани

Для ряда пациенток в возрасте 40-50 лет сохранение менструальной функции и матки, как органа, является важным показателем качества жизни. Если пациентка высказывает пожелание сохранить матку как менструирующий орган, и это технически возможно при отсутствии абсолютных показаний к удалению матки, мы должны пожелание больной рассматривать как показание к миомэктомии. Это подтверждается последними данными, что риск рецидива миомы после миомэктомии у пациенток этой возрастной группы низкий (4-8%), рецидив, если развивается, то в среднем через 3-8 лет после операции, такие узлы растут медленно и бессимптомно. Таким образом, эта группа пациенток сможет «плавно», естественным образом перейти в климактерический период, не ощущая морального дискомфорта из-за отсутствия органа.

После операции по поводу удаления миомы матки (в Рязани)

Кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в течение 7-10 дней, как правило, они бывают более обильные в первые день-два, далее — скудные.
Температура может повышаться в течение 5-7 дней, в первые 1-2 сутки — до 38 С, далее до 37.3-37.5 С.
Принимать душ можно после снятия швов (5-7 суток после операции), до этого момента рекомендуется не мочить наклейки.
На следующий день после операции разрешается приём бульона, кефира, йогуртов; на 2-ые сутки можно добавить суп, паровую куриную котлету, творог; после появления стула рекомендуется постепенное расширение пищевого рациона до обычного.
На 5-7 день после операции проводится УЗИ, последующие исследования назначаются оперирующим хирургом индивидуально, ориентировочно — через 1,3 и 6 месяцев после операции. При возникновении беременности необходимо строго контролировать состояние рубца на матке.
Пациенткам рекомендуется воздержание от половой жизни в течение 1 месяца после операции.
Через 3 недели пациенткам разрешается посещение бассейна, через 1,5-2 месяца — возврат к обычной физической активности.
Как правило, с целью улучшения репаративных процессов в зоне послеоперационного рубца на матке, нормализации гормонального статуса и профилактики обострения воспалительных процессов в области малого таза пациенткам назначаются оральные контрацептивы на 4-6 мес.
Лапароскопическая миомэктомия, переносится, как правило, легко, так как травма передней брюшной стенки и кровопотеря минимальны. Больная находится в стационаре неделю после операции, получает антибактериальное, противовоспалительное лечение, препараты, сокращающие матку, внутривенные растворы
При выписке пациенткам даются подробные рекомендации о том, как вести себя дома, как принимать препараты.