Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом

Диабетическая стопа

Хирург (Рязань)

врач высшей категории
кандидат медицинских наук.
Заведующий 2-м гнойным хирургическим отделением 
Рязанской больницы скорой медицинской помощи (БСМП)
Тел.: 8 (4912) 600-003

Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом
Размер текста:

Диабетическая стопа — сборное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.


Синдром диабетической стопы, осложненный гнойно-некротическими процессами, является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у больных со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации в 3 раза. Совершенствование вопросов диагностики, профилактики, лечения позволяют снизить частоту и уровень ампутаций.


Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа через 7-10 лет с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85% диабетическая стопа проявляется язвами стоп разной тяжести. Выявляется у 4-10% от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Симптомы диабетической стопы

Симптомы заболевания многообразны. На ранних этапах пациенты жалуются на утомляемость ног, зябкость, парестезии. Постоянство и выраженность этих жалоб зависят от стадии заболевания. При длительном существовании диабета развивается деформация стопы с увеличением её поперечного размера, поперечным и продольным плоскостопием, увеличивается в объёме и деформируется голеностопный сустав. Развивается молоткообразная деформация пальцев, гипертрофия головок плюсневых костей с образованием натоптышей (так называемая стопа Шарко). Снижается чувствительность стоп (температурная, тактильная). Этот момент обуславливает частые микротравмы стоп (при выполнении педикюра, обработки мозолей, инородные тела в обуви, тесная обувь, тепловые процедуры). Ввиду расстройства сосудистой и нервной трофики тканей, снижения иммунных сил организма, самопроизвольного заживления полученных микротравм не происходит. В имеющиеся повреждения кожных покровов проникает инфекция. Микроорганизмы получают оптимальные условия для своей жизнедеятельности, бурно размножаются, что и приводит к развитию таких осложнений как флегмоны, трофические язвы, гангрены. Кроме вульгарной микрофлоры в имеющиеся микротрещины кожи стоп легко попадают и размножаются грибы, что способствует развитию поверхностных и глубоких микозов.


У больных с синдромом диабетической стопы снижается толерантность к физической нагрузке: больной не может пройти 500-600 метров без остановки из-за болей в ногах. С течением времени это расстояние стремительно сокращается.

Диагностика диабетической стопы

В диагностике синдрома диабетической стопы ведущее значение имеют клинические проявления заболевания в сочетании с установленным диагнозом сахарного диабета.


Зачастую больные приходят к врачу с характерными жалобами на онемение. Похолодание стоп, парестезии в нижних конечностях. При осмотре выявляются характерные изменения кожных покровов. При обследовании таких пациентов у них впервые выявляется повышенный уровень глюкозы в крови и впервые в жизни устанавливается диагноз сахарного диабета.


Ведущими диагностическими методами являются: ультразвуковая доплерография с дуплексным сканированием сосудов нижних конечностей, нейромиография, определение кислородного насыщения тканей.


Примерная программа обследования:
1. Для всех больных при каждой консультации
• осмотр специалистов: эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога (осмотр глазного дна);
• измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
• измерение транскутанного напряжения по кислороду;
• гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
• липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.


2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением насыщения кислородом тканей ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты
• ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
• консультация ангиохирурга.


3. У больных с деформацией стоп
• рентгенография стоп;
• консультация ортопеда.


4. У больных с язвенными дефектами стоп
• микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
• рентгенография стоп.

Лечение диабетической стопы

Консервативное лечение
Терапия диабетической стопы включает базовые — обязательные для всех больных — и дополнительные, т.е. проводимые по показаниям мероприятия.


К базовым относятся:
• профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
• подиатрический уход за стопой;
• разгрузка стопы.


К дополнительным:
• антимикробная терапия;
• лечение болевого синдрома;
• лечение нейропатии;
• лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
• лечение ангиопатии;
• местное лечение язв и ран.


При развитии синдрома диабетической стопы пациент должен быть переведён на инсулин, независимо от формы основного заболевания. Назначается группа препаратов, улучшающих трофику тканей (нейро- и ангиопртекторы), витамины группы В. Проводится коррекция имеющихся метаболических нарушений. Необходима коррекция системы свертывания крови. Назначаются общие и местные препараты антимикробного действия. Может потребоваться коррекция имеющихся нарушений иммунной защиты организма.
При присоединении гнойно-некротических осложнений может потребоваться неотложное оперативное вмешательство.

Операции при диабетической стопе

• Оперативные вмешательства на магистральных сосудах нижних конечностей у больных с сахарным диабетом (ангиопластика, стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия) имеют ограниченное применение у данной категории больных. Это обусловлено тем, что при сахарном диабете в первую очередь страдает микроциркуляторное русло вследствие так называемого гиалиноза. Таким образом, вмешательство, направленное на усиление артериального кровотока тканей, не приведет к повышению насыщаемости их кислородом.
Вмешательства на магистральных артериях у больных с сахарным диабетом могут быть показаны при сочетании сахарного диабета с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов. Но к показаниям для такого рода оперативных вмешательств нужно  подходить аккуратно и взвешенно.
• Вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии.
• Ампутации
На сегодняшний день идет постоянный поиск новых методов лечения для сохранения конечностей и заживления трофических поражений.

Профилактика диабетической стопы

Необходимо:
• строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у эндокринолога;
• отказаться от курения;
• носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
• ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
• лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
• не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться.
• при уже имеющейся диабетической стопе не реже 2 раз в год проходить курс инфузионной терапии в условиях стационара.

Нужно делать каждый вечер:
- внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
- вымыть ноги тёплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слаборозовым раствором перманганата калия;
- тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
- смазать кожу смягчающим кремом тонким слоем (детский крем);
- если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо, не закругляя края (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).

Чего не делать
• не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
• не парить ноги, не мыть их горячей водой;
• не пользоваться грелками;
• не делать солевых ванночек;
• не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
• не применять средства для размягчения мозолей;
• не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
• не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
• не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
• не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потёртости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.

Когда больному сахарным диабетом необходимо обратиться к специалисту
• при развитии вросшего ногтя;
• при ушибах, потёртостях, ожогах;
• при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
• при потере чувствительности стоп;
• при ранах любого размера и любой причины;
• при язвах и нагноениях;
• когда подошёл срок, назначенный врачом или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.

К кому НЕЛЬЗЯ обращаться
• соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;
• реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной, и следовать ей без рекомендации врача не следует.

На заметку

Диабетическая обувь
- Специализированная ортопедическая обувь способна вдвое снизить количество рецидивов язв стоп при диабете. Отличительными особенностями "диабетической обуви" являются ее индивидуализация с учетом особенностей патологии стопы у каждого пациента, специальная бесшовная конструкция, наличие дополнительного объема для вкладывающейся стельки, а также способность рационально распределить давление на подошве с исключением избыточного давления на стопу. 


- Важное место в профилактике занимает подиатрический уход за стопой, включающий обработку проблемных зон стопы, удаление гиперкератоза, применение увлажняющих и питательных кремов для кожи стоп. Гиперкератоз является фактором риска образование язвы и формируется вследствие усиленного ороговения кожи в местах биомеханической нагрузки. Гипергликемия и усиленное гликирование кожи и подкожной клетчатки ускоряют процесс образования гиперкератоза. Если гиперкератоз не обрабатывать, то он сам может стать пусковым механизмом развития язвенного дефекта. 


- Фактически все кремы, разрешённые к применению больным сахарным диабетом, содержат мочевину в различной концентрации. Мочевина способствует активному увлажнению сухой кожи, развившейся в результате снижения функции потовых желез. 


- Изменения в нерве обратимы в 50% случаев, и только у 25% больных они носят необратимый характер.
Таким образом, тщательное следование изложенным выше рекомендациям позволит сохранить как можно дольше нормальную функцию стопы у больного сахарным диабетом.



 
noty9090 8:50 01.11.2012 новый комментарий
Здравствуйте!Боль при ходьбе на четвёртом пальце ноги.Мазолей и порезов нет.Заранее спасибо.
Уважаемый(ая) noty9090!
Из текста заданного вами вопроса трудно что-либо посоветовать. Можно только еще раз повторить: любые боли в области стопы у диабетика вне зависимости от стажа, тяжести и методов коррекции гликемии, - уже серьезно. Эта ситуация требует обязательного участия специалиста по лечению диабетической стопы.
bekarus 88 7:44 20.11.2012 новый комментарий
здравствуйте. у меня на теле шишки в больнице спрашивал сказали жировики. что мне сними делать. они растут
Уважаемый bekarus, наличие прогрессивно растущих липом является показанием для оперативного их удаления. Но при наличии универсального липоматоза, высок риск рецидива образования липомы.
Zay 12:14 03.01.2014 новый комментарий
Здравствуйте.Опухают пальцы на руках,думаю что это полиартрит.Не подскажите что можно пропить или поколоть чтобы не запустить.Спасибо.
Уважаемый(ая) Zay, Вы правы. Действительно деформация и отек суставов могут быть проявлениями такого заболевания как ревматоидный полиартрит. Но лечиться самостоятельно и "по совету из интернета" ни в коем случае нельзя. Только врач ревматолог может произвести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые могут протекать с похожими проявлениями и назначить правильное лечение. А это, как Вы понимаете, можно осуществить только при непосредственном общении с врачом, а никак не по интернету.
Уважаемый(ая) Zay, Вы правы, действительно деформация и отек суставов могут быть проявлениями такого заболевания как ревматоидный полиартрит. Но лечиться самостоятельно и "по совету из интернета" ни в коем случае нельзя. Только врач ревматолог может произвести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, которые могут протекать с похожими проявлениями и назначить правильное лечение. А это, как Вы понимаете, можно осуществить только при непосредственном общении с врачом, а никак не по интернету.
Walja 2:22 31.03.2014 новый комментарий
Добрый день! Скажите пожалуйста к какому врачу можно обратиться и что возможносделать,маме больно наступать на стопу где подушечки,врач в поликлинике поставила пяточную шпору по снимку и досвидания сказала.
Walja, рекомендую обратиться к другому врачу-хирургу. Боли при пяточной шпоре локализуются несколько не в указанном Вами месте.
0011223345 9:36 18.08.2014 новый комментарий
здравствуйте у меня к вам такой вопрос.с 2007 года стал набираться вес а в мае 2011 года на 22 недели потеряла ребёнка и с этого времени по сегоднешний день набрала около 40кг.что только не пробовала и разные диеты и таблетки и вес стоит на мести.вот хотела вас спросить можно делать липосакцию если мы с мужем планируем беременность.мне очень нужно избавится от 60 кг. так как и трудней мне из за них забеременеть и я стала раздражительней.
0011223345, Вашу проблему начинать решать необходимо с консультации диетолога. Этот врач определит программу лечения имеющегося у Вас излишнего веса.
VALYA 4:45 22.12.2014 новый комментарий
Леонид Андреевич, подскажите, у моего отца диабет 1 типа, травма ноги, а именно самостоятельное удаление ногтя привело к отеку, изменению цвета(синюшность) ноги до середины голени. Были у врача,назначены местные ранозаживляющие мази(Вишневского) и антибиотики. Лечение закончено, а результатов нет. Отец мало верит в нормализацию состояния ноги, готовится к ампутации. Возможно ли в условиях стационара что-либо сделать? Куда нам брать направление из районной поликлиники и какие анализы надо сделать. Спасибо.
Уважаемая VALYA, любая травма стопы у диабетика может обернуться очень серьезными проблемами.
В обязательном порядке Вам необходимо обратиться к врачу, который обладает опытом лечения таких больных. И в большинстве случаев, а Ваш случай по-видимому такой, требуется стационарное обследование и лечение.
Не откладывайте визит к врачу.
tatiSp 1:55 10.11.2015 новый комментарий
Добрый день, подскажите при сахарном диабете у свекрови на голени появилась диабетическая язвочка, сначала лечил дерматолог, потом проконсультировались у сосудистого хирурга, пока не помогают назначения. Есть ли в Рязани специалисты по диабетическим язвам, к кому лучше обратится за очной консультацией?
Обращайтесь ко мне в отделение гнойной хирургии ОКБ к 10.00 втр. срд. чтв. птн.

Для того чтобы оставить отзывы или задать вопрос, вам нужно ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ либо АВТОРИЗОВАТЬСЯ.

Хирург (Рязань)

врач высшей категории
кандидат медицинских наук.
Заведующий 2-м гнойным хирургическим отделением 
Рязанской больницы скорой медицинской помощи (БСМП)
Тел.: 8 (4912) 600-003

Имеются противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом
Может быть интересно:

Преимущество www.medrzn.ru в том, что о заболеваниях, о том, как их избежать или лечить, рассказывают лучшие врачи, попасть на приём к которым есть возможность далеко не у каждого.

Кроме того, вы можете задавать вопросы специалистам и получать на них ответы.

Достоверная и своевременно полученная медицинская информация помогает сохранить здоровье и даже жизнь.