Ожирение у детей

Генетические причины ожирения

На формирование определённых параметров конституции влияют как генетические факторы, так и образ жизни. Степень выраженности алиментарного ожирения у детей довольно чётко коррелирует с ожирением у их родителей. Эта зависимость выражена сильнее, чем связь ожирения у детей с потреблением энергии или двигательным режимом. Развитие ожирения у детей более тесно связано с наличием этого заболевания у матери, чем у отца.

Вероятность развития ожирения у взрослых растёт в зависимости от возраста возникновения и выраженности ожирения в детстве. Дети, страдавшие ожирением, когда им было от года до двух лет, но имеющие худощавых родителей, практически не подвержены риску развития ожирения в зрелости. В то же время, если ожирение развилось в возрасте старше 6 лет, то риск его усугубления в зрелые годы составляет уже 50%. Кроме того, наличие ожирения у одного или обоих родителей также увеличивает этот риск. Худые дети, у которых хотя бы один из родителей страдает ожирением, имеют более высокий риск возникновения ожирения в зрелом возрасте.

Развитию ожирения у детей может способствовать избыточное питание матери во время беременности или перекорм ребёнка на первом году жизни (метаболическое программирование). Оно может развиться в любом возрасте, но наиболее часто проявляется на первом году жизни, в 5-6 лет и в период полового созревания.

Даже в самом раннем возрасте условия жизни могут повлиять на изменение массы тела или на развитие метаболических отклонений в дальнейшем. В исследованиях было показано, что у мальчиков и девочек, родившихся недоношенными или с малым весом, в последующем отмечался более высокий индекс массы тела (ИМТ), чем у тех детей, которые родились с нормальным весом и в срок. Характер питания в раннем детском возрасте также может повлиять на изменение массы тела в дальнейшем. Исследования показали, что грудное вскармливание в течение 1 года жизни снижает риск накопления избыточной массы тела или развития ожирения в возрасте 5-6 лет.

В норме содержание жировой ткани у человека находится в пределах 10-30%. На 1 кг массы плода приходится 2,5% жировой ткани, а при рождении ребёнка — 12%. К 6 месяцам её содержание достигает 25%. В дальнейшем до начала полового созревания соотношение жировой и мышечной ткани снижается. У девочек после 8-9 лет и вплоть до 17-летнего возраста процент жировой массы быстро увеличивается. У мальчиков в период полового созревания жировая масса нарастает медленно и начинает снижаться после 13 лет. Девочки рождаются с уже более развитой, чем у мальчиков, подкожной жировой тканью. С возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирений у девушек и женщин.

Погрешности диеты
По современным представлениям, одним из основных патогенетических механизмов, приводящих к развитию любого вида ожирения, является энергетический дисбаланс, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энерготратами организма. Наиболее часто это происходит вследствие потребления большого количества мучных и кондитерских изделий или нарушения режима питания — перемещения основной доли потребляемой пищи на вечерние часы.

При ожирении имеют место нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма, изменяющие пищевое поведение и обусловливающие нейрогормональные сдвиги в организме. В гипоталамусе происходит интеграция множества импульсов, поступающих из коры головного мозга, подкорковых образований. Нарушение любого звена этого регуляторного механизма может привести к изменениям потребления пищи, отложения и мобилизации жира и, в итоге, к развитию ожирения.

Основным депо энергетических запасов является жировая ткань, поэтому избыток энергии, поступающей с пищей, откладывается в жировых клетках, вызывая увеличение их размеров и нарастание массы тела.
Существует прямая зависимость между развитием ожирения и нарушением принципов сбалансированного питания. Избыточное поступление пищевых веществ становится причиной возникновения стойких нарушений обменных процессов.

Задача лечебного питания при любой форме ожирения сводится, прежде всего, к восстановлению нарушенного соответствия между ферментными системами организма больного и химическими структурами пищи путём приспособления их к метаболическим особенностям организма ребёнка, страдающего ожирением.

Адаптационный период диетического режима
В этом периоде предусматривается первичная коррекция питания ребёнка. Как правило, рацион детей с ожирением содержит избыточное количество всех основных нутриентов, поэтому их питание не следует резко ограничивать, а необходимо приблизить к возрастной физиологической норме. Данный период в значительной мере определяет положительный результат диетического лечения, его продолжительность составляет в среднем 10-14 дней. В первые дни лечения похудание идёт особенно интенсивно. Показателем правильности лечебного режима должно служить не только снижение массы тела (в среднем на 1-3 кг), но и связанное с ним улучшение общего самочувствия и эмоционального тонуса.

Субкалорийная диета
В субкалорийном рационе снижение энергетической ценности обеспечивается за счёт уменьшения содержания углеводов и частично жиров, квота белка должна соответствовать физиологическим потребностям ребёнка, с учётом необходимости обеспечения его полноценного роста и развития. Более того, в ряде случаев детям старшего школьного возраста, находящимся на диете с уменьшенной энергетической ценностью, количество белка следует несколько увеличить (примерно на 10% по сравнению с возрастной физиологической нормой). Белковые продукты создают чувство насыщения, что позволяет ребёнку легче переносить гипокалорийный диетический режим с ограничением ряда продуктов.

Ежедневное меню ребёнка с избыточной массой тела или ожирением должно содержать:
- нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик, куры, цыплята);
- рыбу (треска, минтай, хек и др.);
- молоко и молочные продукты со сниженной жирностью, предпочтительно в виде кисломолочных напитков (кефир, биокефир, бифидок, несладкий йогурт с жирностью 0-1,5%, творог жирностью 0-4%, сыры с жирностью 10-20%).

В зависимости от степени ожирения, количество жира в рационе следует уменьшить на 15-30%.

В субкалорийной диете запрещены:
- тугоплавкие животные жиры (говяжий, бараний, свиной),
- гастрономические изделия (колбасы, сосиски, сардельки и др.),
- молоко и молочные продукты с повышенным содержанием жира (сливки, сметана, жирный творог, творожная масса, жирные сорта сыра).

Жиры
Сливочное и растительное масло при невысокой степени ожирения может быть в пределах возрастной нормы.
Большое значение имеет растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое и др.), которое богато линолевой кислотой. Оно играет важную роль в нормализации липидного обмена, желчеотделения, способствуют лучшему опорожнению кишечника. Кроме того, пища, содержащая достаточное количество растительных жиров, дольше задерживается в желудке и рефлекторно снижает возбудимость пищевого центра. Растительное масло используется для заправки салатов, винегретов и добавляется в блюда, приготовленные без жира. Однако при ожирении III-IV степени содержание и сливочного, и растительного масла ограничивается.

Углеводы
Большого внимания требует правильный подбор углеводов в составе субкалорийной диеты. Уменьшение количества углеводов, особенно легкоусвояемых, создаёт в организме ребёнка с ожирением энергетический дефицит и стимулирует использование собственных жировых запасов. Поэтому, в зависимости от степени ожирения, общее количество углеводов в суточном рационе ребёнка уменьшают по сравнению с возрастной нормой на 25-40%.
Снижение доли углеводов осуществляется за счёт значительного ограничения в рационе сахара, сладостей, кондитерских изделий, частичного уменьшения количества круп, макаронных изделий, а также хлеба, в первую очередь пшеничного.
Однако чрезмерное ограничение углеводов в питании не оправдано, поскольку недостаток углеводов в рационе может привести к образованию кетоновых тел в крови.

Крупы, овощи и фрукты составляют важную часть субкалорийной диеты. Содержащиеся в них пищевые волокна практически не усваиваются организмом человека: они формируют каловые массы, стимулируют перистальтику кишечника, способствуют выведению холестерина, являются субстратом для роста нормальной кишечной микрофлоры. Продукты, богатые пищевыми волокнами, создают чувство наполнения желудка и насыщения, влияют на регуляцию углеводного и жирового обмена.

Фрукты и овощи обеспечивают организм ребёнка рядом минеральных веществ и витаминов, оказывают мочегонное действие, удаляя из организма лишнюю жидкость.
В рацион ребёнка с ожирением следует включать:
- огурцы,
- капусту (белокочанную, цветную, брюссельскую, кольраби),
- кабачки,
- помидоры,
- тыкву,
- редис,
- морковь,
- репу,
- спаржу,
- листовую зелень,
- несладкие фрукты и ягоды.
Количество картофеля, содержащего большой процент крахмала, следует ограничивать до рекомендуемой возрастной нормы, заменяя его другими овощами.

В субкалорийной диете предпочтительно использовать хлеб из муки грубого помола, а также гречневую, овсяную, перловую, пшенную и ячневую крупы, содержащие значительное количество пищевых волокон. Для дополнительного обогащения рациона пищевыми волокнами целесообразно использовать ржаные и пшеничные отруби — 15-20 г в день.

Жидкость
Важно изменить качество питьевого режима: заменить привычно используемые сладкие напитки (соки, компоты, газированная вода) на дегазированные щелочные минеральные воды, послабляющие и мочегонные травяные чаи, компоты из яблок и груш. В питании детей с ожирением не следует использовать кисели, а также консервированные компоты, фруктовые пюре и соки промышленного и домашнего приготовления, содержащие большое количество сахара. Предпочтение отдаётся натуральным свежевыжатым кисло-сладким сокам, свежим и сухим (размоченным) фруктам и ягодам без добавления сахара.

Разгрузочные дни
У детей школьного возраста с ожирением III-IV степени, а также при отсутствии эффекта от субкалорийной диеты (в течение 1 месяца) можно применять разгрузочные дни (не чаще 1-2 раз в неделю). Резкий непродолжительный переход на диету с малой энергетической ценностью (около 1000 ккал) вызывает перестройку обмена веществ и стимулирует мобилизацию и использование энергетических ресурсов запасного жира.
В разгрузочные дни используют нежирные сорта мяса в отварном виде с капустой или нежирный творог с 1% кефиром. Обычная питьевая вода при этом не ограничивается.
Разгрузочная терапия как активный метод лечения требует чёткого соблюдения распорядка дня, диетических назначений и общего режима.
При назначении разгрузочных дней необходимо убедить ребёнка в целесообразности и необходимости этого лечебного мероприятия, т.к. дети с неустойчивой психикой могут легко нарушить разгрузочный рацион.

Подавить аппетит
Одним из главных факторов лечения ожирения у детей является подавление повышенного аппетита путем потребления больших объёмов малокалорийной, преимущественно белково-растительной однообразной пищи. Целесообразно увеличить число приёмов пищи до 5-6 раз в сутки, объём разовых порций при этом уменьшается. Дробное питание «перебивает» аппетит и усиливает насыщение.

Для снижения аппетита и притупления чувства голода исключают продукты с выраженным сокогонным эффектом (бульоны и жареные блюда, содержащие экстрактивные вещества, вкусовые приправы, пряности, острые, кислые, солёные и копчёные продукты и др.).
На завтраки, обеды и ужины следует давать блюда из сырых и варёных овощей (салаты, винегреты с растительным маслом, отварные и тушеные овощи, овощные рагу и т.д.).
В качестве закусок детям с ожирением можно употреблять овощные салаты, неострые нежирные сорта сыра в небольших количествах.
Первые блюда должны быть вегетарианскими. Мясные, куриные, рыбные и грибные бульоны полностью исключаются.
Блюда из мяса и рыбы дают в виде отварных порционных кусков или паровых котлет, биточков, тефтелей. В качестве гарниров для вторых блюд рекомендуется использовать разнообразные овощи. В ограниченном количестве допускаются рассыпчатые гречневая, перловая, рисовая и пшенная каши.
Яйца можно употреблять сваренными вкрутую или в составе приготовленных блюд, но не более 1 яйца в день.
Суточный рацион ребёнка следует распределять таким образом, чтобы основная его часть приходилась на первую половину дня, т.е. на часы наибольшей двигательной активности. Последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
При приведенном режиме питания ребёнок получит в первую половину дня 65-70% всей суточной калорийности рациона.

Поддерживающий рацион
После достижения массы тела, соответствующей гармоничному физическому развитию ребёнка, можно переходить на поддерживающий рацион, продолжительность которого не ограничивается. В этот период возможно осторожное постепенное расширение ассортимента продуктов и повышение энергетической ценности рациона до величин, при которых ребёнок будет стабильно удерживать должную массу тела. На фоне указанной диеты могут также применяться разгрузочные дни.

При всех видах ожирения детям рекомендуются ежедневные длительные пешие прогулки, при отсутствии противопоказаний — занятие плаванием. Эффективны общий массаж, контрастные ванны. Лечебная физкультура является важнейшей составной частью комплексной терапии при ожирении. Она показана при всех видах и степенях ожирения, если общее состояние здоровья позволяет повысить физическую активность. Лечебное действие физических упражнений основано на увеличении энергозатрат, нормализации всех видов обмена, усилении утилизации жира. Однако физические нагрузки не должны быть чрезмерными.

Ограничение жидкости для детей с ожирением необязательно, и даже может оказывать отрицательное влияние, т.к. при ожирении у детей обнаружена относительная клеточная дегидратация. Однако количество жидкости и соли в суточном рационе ребёнка не должно превышать возрастной нормы.
Критериями адекватности назначенной гипокалорийной диеты должны служить равномерное, не очень быстрое снижение массы тела при сохраняющихся ростовых прибавках и правильном развитии ребёнка, его хорошее самочувствие и трудоспособность.