Fast track хирургия в Рязанской ОКБ

Восстановление за 5-6 дней вместо 10-12 дней после обширной операции теперь стало нормой

Такие неприятности, как очистительные клизмы, голодание перед хирургическим вмешательством и после него, побочные явления от наркоза и длительный постельный режим остались в прошлом.

Fast track хирургия (с английского — "быстрый путь в хирургии", ускорение различных этапов лечебного процесса) - новейшая стратегия при операционном лечении

Суть Fast track хирургии заключается в минимизации нагрузки, связанной с оперативным вмешательством, для пациента и применении методик быстрого восстановления после операции.

Метод существенно облегчает жизнь пациента, позволяя перенести операцию с минимальным психологическим и физиологическим дискомфортом, а также риском для здоровья. Ещё пять лет назад такое казалось невозможным.

Проведённые в течение 1990-2010 годов мировые двойные слепые исследования по проверке кажущихся незыблемыми методов подготовки пациента к операции и реабилитации после неё выявили их неэффективность.
Догмы сильны, например, такие как:
- длительная и тщательная предоперационная подготовка кишечника (клизмы, запрет на еду и питьё для больного);
- обязательное применение назогастрального зонда, послеоперационные дренажи;
- длительный постельный режим после операции;
- диеты, запрет на еду и питьё для больного после операции.
Всё это оказалось не только бесполезным, но и в ряде случаев вредным.

Один из принципов Fast track хирургии — снижение уровня стресса от операции для быстрого восстановления нормальной саморегуляции организма.

В онкологической службе Областной клинической больницы внедрили fast track хирургию

Подробнее о прогрессивном методе и результатах его применения беседуем с Дмитрием Константиновичем Пучковым, хирургом, онкологом, колопроктологом, руководителем онкологической службы ОКБ Рязани

— От каких онкологических заболеваний лечат в ОКБ Рязани?
— Мы выполняем операции при раке тонкой и толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и желчного пузыря, пищевода, щитовидной железы, печени, лёгкого, онкологии мягких тканей, суставов и костей; у нас есть нейроонкология — опухоль головного мозга и онкогематология — злокачественные заболевания крови.

— По какому принципу пациенты с онкологией распределяются по рязанским больницам?
— Помощь пациентам с онкологическими заболеваниями осуществляется на основании приказа министерства здравоохранения Рязанской области, в котором имеется лист маршрутизации пациентов онкологического профиля в соответствии с локализацией опухолевого процесса. Так, например, больные с раком кишечника могут обращаться в ОКБ или онкодиспансер, с заболеванием женской репродуктивной системы — только в онкодиспансер, с заболеванием почек — в городскую больницу №11, БСМП, ОКБ и онкодиспансер и так далее.

— С чего начинается фаст трек хирургия?
— Fast track хирургия — это принципиально новая концепция ведения пациента при операции. Она начинается и заканчивается подробным информированием пациента обо всех аспектах его лечения, оно должно начинаться с первых минут знакомства пациента с доктором и продолжаться весь период лечения и последующего наблюдения.

Представьте: у человека обнаружили рак, у человека шок. Больному в таком случае выдают направление в стационар, зачастую без подробного информирования о сути болезни, о возможных вариантах лечения, в лучшем случае скажут, что предстоит операция, возможно, химиотерапия. Пациент поступает в больницу, его оперируют, дают выписку и направляют в поликлинику по месту жительства. Опять же, многие вопросы, которые врачу кажутся не существенными, могут быть очень важными для больного. Очень важно услышать человека и понять, на какие вопросы он не смог получить ответы. Часто контакт с врачами минимальный: диагноз, операция, выписка. Fast track хирургия пациентоориентирована, направлена на то, чтобы пациенту было психологически и физически комфортно, не страшно. Задача — максимально быстро и безопасно провести лечение с целью достижения здоровья человека. Согласно определению ВОЗ, здоровье — это состояние как физического, так и психологического комфорта.

— Когда фаст трек хирургия была внедрена в рязанской ОКБ?
— Определённые этапы методики мы начали вводить в 2016 году. Полностью концепция действует с 2018 года, когда в структуре больницы появилось онкологическое отделение. Все аспекты концепции внедрены только здесь, но мы прорабатываем это направление во всех хирургических отделениях, COVID нам здорово «спутал карты».

— Как удаётся добиться минимальной травматичности операции для пациента и его быстрого восстановления?
— Для этого внедрён комплекс мероприятий.
Чтобы избавить людей от стресса, связанного с предстоящими госпитализацией и операцией, мы начали работать с пациентами удалённо. То, что на первый взгляд кажется мелочью, на самом деле ею не является. Именно из таких «мелочей» складывается психологическое состояние человека, которое в случае онкологической операции играет одну из ведущих ролей в успешном лечении. Перед предстоящей госпитализацией вместе с пациентом мы подробно беседуем о его заболевании, операции, перспективах его лечения по телефону, или по видеосвязи. Возможность общаться удалённо, конечно, особенно актуальна для жителей области. Таким образом, отпала необходимость больному приезжать в стационар, как это было принято раньше.

Мы разработали подробный список предоперационной подготовки для пациента и список того, что нужно взять в больницу, где учтено всё, вплоть до зарядки для телефона. Потому что человеку в стрессе не до этого.

По прибытии в стационар, человек «обживается» в больничном пространстве, мы приветствуем присутствие каких-то вещей, которые помогут ему адаптироваться, своя книга, халат или, например, домашние тапочки. В данном случае не существует мелочей, цель — психологический комфорт пациента.

— Сколько времени должно пройти с момента постановки диагноза «онкология» до начала лечения?
— Две недели. В случае с онкологией затягивать нельзя. Бывают случаи, когда в 14 дней уложиться не получается. Сейчас мы разрабатываем листы маршрутиризации пациентов, чтобы они попадали в стационар как можно скорее. Нам удалось добиться того, что в большинстве случаев пациенты проходят предоперационное обследование за семь дней. Сейчас в структуру Областной клинической больницы Рязани входят, помимо головного стационара и поликлиники, присоединённые подразделения — городская больница №10 №14, Михайловская районная больница.

— Итак, что ждёт больного в стационаре?
— Он начинает знакомиться с врачами параклинических отделений, в частности, с анестезиологом. И это тоже новый опыт, кроме того, больной не всегда может вспомнить все необходимые анестезиологу данные. Чтобы избежать стресса у больного, мы составили анкету, которую он заполняет ещё дома.

Также мы разработали рекомендации относительно предоперционной гигиены. Как человек должен мыться на ночь и утром перед операцией. И здесь тоже нет мелочей. Мы используем специальные бритвенные станки, которые оставляют 1-1,5 мм волос в операционной зоне, кожа не травмируется, поэтому нет условий для присутствия болезнетворных бактерий. При использовании обычного бритвенного станка повреждается поверхностный слой эпидермиса, это дает возможность бактериям активно размножаться, что, в конечном счёте, может привести к развитию воспалительных процессов в области послеоперационных ран. Это неприемлемо!

Следует отметить, что один из главных принципов fast track хирургии — уменьшение операционной травмы, поэтому применение лапароскопических технологий — это основа раннего восстановления пациентов после операции. Лапароскопическая хирургия прецизионна, позволяет работать с тончайшими структурами, избегать больших разрезов тканей передней брюшной стенки, врач может контролировать каждое своё движение. Метод существенно сокращает реабилитационный период, после лапароскопических вмешательств на животе остается всего несколько разрезов по 1,5 см вместо большого шва. Лозунг 20 века «Большой хирург — большой разрез» в 21 веке уже не имеет силы.

Подготовка к операции в рамках концепции фаст трек хирургии также существенно отличается от привычной.
Очистительные клизмы, которые считались необходимыми, отменены. Очищение кишечника с помощью клизм не только неприятно, рутинное применение клизм может вызывать сдвиг в составе электролитов (калия, натрия, кальция, хлорида) в организме, что неблагоприятно сказывается на последующем выздоровлении, а также является одним из факторов нарушения сердечной деятельности и функционирования свертывающей системы организма пациента, что является одной из причин острых интраоперационных осложнений и осложнений раннего послеоперационного периода.

Ограничения питания до операции также отсутствуют. Пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. Доказано, что дооперационное голодание уменьшает восстановительные ресурсы организма. Поэтому за два часа до операции пациент выпивает 100 мл специального раствора, содержащего глюкозу, что устраняет чувство голода и жажды, а, следовательно, снижает уровень стресса.

В операционной холодно, но пациента переохлаждать нельзя, это важно для последующего восстановления. Поэтому мы применяем специальные матрасы для подогрева больного со спины, сверху накрываем простынями.

Мы пользуемся системой профилактики тромбообразования — аппаратом перемежающейся пневматической компрессии. В течение операции специальные манжеты сжимают и разжимают голени больного, чтобы кровь не застаивалась в венах.

Анестезия в рамках fast-track хирургии отличается от традиционной. Прежде всего уменьшением количества вводимых анестетиков и растворов. Мы отказываемся от устаревших схем, предписывающих большой объём жидкости, чтобы не перегружать сердце, печень, почки больного. Кстати, растворы нужно подогревать в целях профилактики спазмов сосудов. Чтобы глубина наркоза была оптимальной для каждого конкретного пациента, мы применяем мультимодальную анестезию — сочетаем эндотрахеальный, внутривенный наркоз с эпидуральной анастезией. В таком случае минимизируется нагрузка лекарственными препаратами на организм, и человек быстрее просыпается после операции.
Применение эпидуральной анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией.

Кроме того, мы применяем BIS мониторинг — систему, которая позволяет отслеживать состояние активности коры головного мозга, поэтому мы чётко знаем, когда добавлять наркоз в течение операции. BIS мониторинг показывает, когда кора головного мозга начинает активизироваться. Без этой системы врачам приходится полагаться только на свой опыт и знания, и всё равно можно ввести чуть меньше лекарств или наоборот чуть больше, тогда после операции человек будет долго просыпаться, у него могут появляться неприятные ощущения.

Ещё одна из устоявшихся догм — необходимость послеоперационных дренажей. Мы перестали следовать устаревшим правилам — отказываемся от установки послеоперационные дренажи. Исключением в некоторых случаях являются колоректальные операции.

В рамках концепции fast track хирургии — ранняя активизация человека после операции.
Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Поэтому должны быть приложены все усилия,
чтобы максимум через 12 часов после операции больной начал садиться, а через 24 часа — ходить.

Другая догма традиционной хирургии толстой кишки гласила: после операции кишечник нельзя «загружать» обычной пищей до пятых суток послеоперационного периода. Это в корне не верно. В настоящее время нормальной практикой стало раннее восстановление обычного питания. Исследования показали, что кишечник, благодаря автономной нервной системе, функционирует круглосуточно, практически при любом состоянии организма, поэтому при исчезновении из кишечника основного субстрата его работы — еды, он не «отдыхает», а «парализуется». «Парализованная» кишка, не выполняющая свою функцию, хуже восстанавливается, что крайне негативно влияет на всех органы и системы организма в целом.

Так что пить после операции можно через 2-3 часа, но только после осмотра лечащего врача и анестезиолога. После больших операций через 16-18 часов мы вводим сиппинг — специальные смеси, которые восполняют потребность в жидкости, белках, жирах и углеводах. Как правило, после операции снижается уровень белка в организме. Этого допускать не следует, поскольку именно белок является «строительным материалом» в организме, из которого, как из «кирпичиков» восстанавливаются клетки после травм, в том числе операционных.

— Озвучьте, пожалуйста, разницу для больного и клиники, которая появилась в результате внедрения концепции фаст трек хирургии.
— Благодаря внедрению фаст трек хирургии пациенты после операции восстанавливаются легче и быстрее — мы выписываем людей после больших операций на 5-6 сутки в нормальном активном состоянии. Считаю, раньше выписывать больных нецелесообразным, поскольку в таком случае невозможно просчитать все риски. Нужно также учитывать, что люди уезжают и в отдаленные районы области, под наблюдение в местные поликлиники, где у врачей не такой большой опыт работы с онкологическими пациентами и нет таких диагностических возможностей, какие есть в крупных клиниках.
При выписке мы вместе с пациентом проговариваем все рекомендации, порядок и сроки прохождения плановых осмотров и обследований. Результаты гистологии мы отправляем в электронном виде.

Может пригодиться

Что взять с собой в больницу (стационар) перед операцией

Оригинал паспорта, страхового медицинского полиса, СНИЛС.

Справку с места работы/учебы:
а) вы работаете по трудовому договору - справка с указанием названия места работы для выписки листка нетрудоспособности;
б) вы - сотрудник МВД или курсант университета МВД, возьмите с собой направление из Вашей поликлиники;
в) вы - студент, возьмите, пожалуйста, документ с официальными реквизитами Вашего учебного заведения.

Если вы планируете проходить лечение по полису ДМС, необходимо предоставить гарантийное письмо из вашей страховой компании.

Направление на госпитализацию в онкологическое отделение.

Результаты всех исследований (и их копии), в том числе рентгеновские снимки, компьютерные диски с протоколами исследований.

Все препараты, которые вы принимаете ежедневно, желательно в оригинальных упаковках с инструкцией по применению лекарственного препарата.

Заполненную анкету (выдается в отделении) с указанием информации о состоянии своего здоровья.

При наличии открытого листка нетрудоспособности — его оригинал и ксерокопию.

Возьмите с собой личные вещи:
- записную книжку с телефонными номерами и важными адресами, книги, журналы, очки для чтения;
- мобильный телефон и зарядное устройство для него;
- туалетные принадлежности; слуховой аппарат;
- пижаму или ночную рубашку, нижнее белье, халат и тапочки.

В случае операции на брюшной полости потребуется бандаж послеоперационный абдоминальный (ширина не менее 30 см) с тройной утягивающей панелью. Для определения размера бандажа измерьте дома окружность талии.
Компрессионные чулки до паха (I класс). Для определения размера чулок измерьте обхват ноги в нескольких метах: в лодыжке, середине голени, под коленом, в бедре (на 5 см ниже промежности). Или эластичные бинты (2 шт. по 3,5 м).
Подгузники взрослые - 4 шт.
Влажные салфетки (антибактериальные) - 100 шт.
Препарат «Мовипреп» - 1 упаковка (4 саше).
Детское питание (пюре) - 6 шт.

Рекомендуем вам так же выполнить следующие действия:
Оставьте ценные вещи и украшения дома, уберите их в безопасное место.
Запишите для себя важные контактные данные и адреса.
Сообщите вашим родственникам, соседям, друзьям и работодателю о вашей госпитализации и ее сроках.
Проверьте свою квартиру или дом (электричество, вода, газ).
Освободите свой почтовый ящик, полейте домашние растения, оставьте свои запасные ключи друзьям или родственникам.
Уточните детали проезда до больницы.

Перед выпиской из стационара:
- будьте готовым к выписке до 12 часов по местному времени;
- уточните информацию о проезде из больницы до дома;
- при проживании в других городах, спланируйте маршрут возвращения домой.

Вопросы, на которые нужно знать ответ, если предстоит общая анестезия (наркоз)