Псориатический артрит

Хроническое прогрессирующее заболевание суставов, возникающее у людей, страдающих псориазом. 

Причина развития псориатического артрита — генетическая предрасположенность. Риск возникновения артрита у ближайших родственников больных псориатическим артритом возрастает в 50 раз.
В большинстве случаев заболевание начинается в возрасте 35-50 лет. Однако существует ювенильная форма псориатического артрита с возникновением заболевания в 9-12 лет.

Особенно тщательному осмотру должны подвергнуться пупок, кожа волосистой части головы, область заднего прохода и уши, если отсутствуют явные псориатические проявления.

Никакая из форм или степеней псориаза не предопределяет развитие артрита. Однако существует мнение, что распространенность и деструктивный характер артрита более выражены при значительных кожных изменениях.
Приблизительно у 95% больных с псориатическим артритом отмечается поражение периферических суставов, а у 5% поражаются только суставы позвоночника.

Классификация поражений суставов при псориатическом артрите.
- Поражение суставов кистей и стоп.
- Мутилирующий артрит с сакроилиитом. Поражаются суставы пальцев.
- Симметричный артрит подобен ревматоидному артриту.
- Асимметричный, моно-/олигоартрит. Вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.
- Анкилозирующий спондилоартрит с или без периферического артрита.
Зачастую категории перекрываются, что формирует комбинацию суставных поражений.

Симптомы псориатического артрита

Артриту сопутствуют дерматологические проявления: ладонно-подошвенный пустулез, сферическое акне, фульминантное акне и гнойный гидраденит. Обратите внимание на то, что простое акне к данной группе не относится.
Симптомы поражения мышц и скелета сопровождают появление этих кожных пустулярных элементов.
Болезненность и отечность грудино-ключичных, грудино-реберных суставов и сустава рукоятки грудины.
Длительная боль в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Периферический артрит — редкий тип; обычно поражаются менее трех суставов (чаще лучезапястный, ПМФ, локтевой, акромиоключичный и фаланговые суставы).
     
Характерны для псориатического артрита асимметричное поражение суставов, изменения ногтей в виде «напёрстка», изменение пальцев в виде «сосиски» — дактилиты.
Псориатический артрит, в отличие от ревматоидного артрита, сопровождается лишь двумя основными внесуставными проявлениями: изменениями ногтей и поражением глаз.
Изменения ногтей отмечаются у 80% больных с артритом и лишь у 30% больных с псориазом без артрита. Поражение глаз: конъюнктивит у 20% больных и ирит у 7% больных.
 
Если речь идёт о молодых или среднего возраста мужчинах, необходимо подумать о возможности сопутствующей ВИЧ-инфекции. С клинической точки зрения, псориаз и псориатический артрит, связанные с ВИЧ-инфекцией, протекают тяжелее и более устойчивы к медикаментозной терапии. Их наличие считается плохим прогностическим фактором, так как часто возникают рецидивирующие и опасные для жизни инфекции. Выявление ВИЧ также важно при выборе терапевтической тактики, поскольку назначение некоторых лекарственных веществ приводит к усугублению иммунодефицита и гибели больного.

Лечение псориатического артрита

В большинстве случаев достаточно изолированной терапии НПВС. НПВС эффективно уменьшают воспаление, отек и боль. Различные препараты этой группы могут быть более эффективными для индивидуального больного, поэтому самый подходящий препарат не всегда удается назначить с первого раза. У НПВС есть побочные эффекты – наиболее распространенный побочный эффект – гастрит, дискомфорт и боль в эпигастрии. НПВС назначают с осторожностью больным, у которых в прошлом была язва или гастрит. В любом случае, НПВС следует принимать после еды, а также вместе с гастропротекторами — препаратами, защищающими слизистую оболочку желудка от воздействия НПВС. К гастропротекторам относят мизопростол и препараты группы омепразола. Следует также отметить неверность широко распространенного (даже среди врачей) заблуждения, что НПВС в свечах или инъекциях не вызывают гастрит. Это неверно.
НПВС также противопоказан при наличии аллергии на препараты этой группы (иногда встречается у больных с астмой).

Также с успехом используется внутрисуставное введение кортикостероидов (гормонов, которые снимают воспаление и уменьшают боль при резистентности к НПВС и исключении инфекционного артрита. Стероидные (гормнальные) препараты являются мощными ингибиторами воспаления. Стероиды существуют в таблетированной и инъекционной форме. Иногда их вводят непостредственно в сустав. К сожалению, побочные эффекты стероидов при длительном применении весьма выражены. К ним относят повышение массы тела, склонность к инфекции, гипертонию, разрушение костей и множество других. Короткие (до 10 дней) курсы стероидов практически не вызывают побочных эффектов. Следует отметить еще одну особенность этой группы препаратов – при длительном (более 2-х недель) применении производить их отмену можно только постепенно и только под наблюдением врача.

Если с помощью НПВС не удается купировать воспалительный процесс, то назначается базисная терапия. Базисные препараты (например, метотрексат) вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. Базисные препараты предназначены именно для защиты суставов. Их начали применять уже давно, но только в последнее время была показана их эффективность в предотвращении инвалидности и замедлении прогрессирования артрита. К базисным препаратам относят лекарства многих классов. Их всегда назначают только врачи длительным курсом – много месяцев или даже лет.
Недавние исследования показали, что применение базисных препаратов снижает риск развития лимфомы, который у больных с ревматоидным артритом несколько выше, чем у здоровых людей.

Стандартная терапия: НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, базисная противовоспалительная терапия (БПВТ) – сульфасалазин, метотрексат, циклоспорин-А, лефлуномид.
Лечение биологическими агентами (целевая терапия) – препаратами ингибиторами ФНО-альфа. В России зарегистрированы инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб (хумира).

Прогноз
У большинства больных с псориатическим артритом, в отличие от больных с ревматоидным артритом, не возникает устойчивого нарушения функций. Результаты одного большого долгосрочного исследования свидетельствуют о том, что лишь у 5% пациентов артрит привел к значительным деформациям. Из всех типов заболевания псориатический артрит характеризуется наилучшим прогнозом.