Имеются противопоказания проконсультируйтесь со специалистом

Ревматическая болезнь сердца хроническая (ХРБС)

Размер текста:

 Заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов (хронический ревматический кардит) или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесённой острой ревматической лихорадки.
Среди болезней системы кровообращения эта патология занимает место после артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта.
Возникнув после острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и ревмокардита, ХРБС протекают с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), аритмий сердца, тромбозов и тромбоэмболий, которые в итоге определяют прогноз заболевания.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Развивается у тех, кто предрасположен к данному заболеванию, главным образом у детей и подростков 7-15 лет.
Развитие ОРЛ обусловлено двумя основными механизмами:
• прямое токсическое действие микроорганизма.
• ответ иммунитета человека на антигены стрептококка, в результате которого образуются противострептококковые антитела. Эти антитела перекрёстно реагируют с антигенами поражаемых тканей человека, воспринимая их как чужеродные (аутоиммунная реакция).
В большинстве случаев острая ревматическая лихорадка развивается через 1,5 - 3 недели после острого тонзиллита (ангины) или фарингита, обусловленных стрептококковой инфекцией. Формирование ревматического порока сердца происходит в результате ревматического вальвулита (воспаление створки клапана), который наблюдается в 70-85% при первой атаке и 95% — при повторных атаках ревматической лихорадки. В среднем недостаточность митрального клапана формируется в течение 3,5 месяцев, недостаточность аортального клапана – 4,5 месяцев, митральный стеноз – 9 месяцев.

Симптомы и диагностика ревматической болезни сердца

Выделяют пять признаков болезни:
• Поражение сердца представлено ревмокардитом (вальвулит, миокардит и/или перикардит).
Проявляется одышкой, учащением сердечных сокращений, глухостью сердечных тонов, появлением шумов в сердце, нарушением сердечного ритма на ЭКГ, снижением сократительной функции миокарда при ультразвуковом исследовании сердца.
Один из важных критериев ревмокардита –– положительная динамика под влиянием лечения.
Ревматические пороки сердца формируются как исход ревмокардита. Максимальная частота формирования ревматических пороков сердца наблюдается в первые 3 года от начала болезни. Преобладают изолированные пороки: митральная недостаточность (наиболее часто), недостаточность аортального клапана, митральный стеноз, митрально–аортальный порок. Примерно у 7-10% детей после перенесённого кардита формируется пролапс митрального клапана.


• Мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже - локтевых, плечевых, лучезапястных).
Как правило, сочетается с кардитом и редко (10-15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – преходящее воспаление одного сустава (олигоартрит). Отличается быстрым излечением под влиянием противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома - поражение мелких суставов кистей и стоп, бессимптомные сакроилеиты  у мужчин молодого возраста. В 10-15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.


• Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) – поражение центральной нервной системы (головного мозга).
Диагностируется у 6-30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки. Обычно сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит). Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях:
- хореические гиперкинезы;
- снижение мышечного тонуса (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);
- расстройства координации;
- сосудистая дистония;
- психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.)


• Кольцевидная (аннулярная) эритема - бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см на туловище и конечностях (но не на лице!). Наблюдается у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Имеет временный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения).


• Подкожные ревматические узелки - округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области. Самостоятельно проходят через 2 – 4 нед. Последние годы наблюдаются очень редко (1-3%).
    Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями:
• повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В).
Как правило, они начинают повышаться к концу 2-й недели после перенёсенного тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 месяцев с последующим снижением до исходных значений. Уровень противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес.


• микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки.
В 1/3 случаев острая ревматическая лихорадка является следствием тонзиллита, протекающего со стёртой клинической симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1–2 дня), когда большинство больных не обращается за медицинской помощью, а проводит лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков.

Современная тактика лечения ревматических пороков сердца включает


• профилактику повторных атак ОРЛ;
• профилактику инфекционного эндокардита;
• лечение ХСН, аритмий сердца;
• профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений;
• отбор и своевременное направление пациентов с РПС на хирургическое лечение.

Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем.
1. Повышение иммунитета и адаптационных возможностей организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды:
• раннее закаливание;
• полноценное витаминизированное питание;
• максимальное использование свежего воздуха;
• физкультура и спорт;
• борьба со скученностью в жилищах, детских дошкольных учреждениях, школах, училищах, вузах, общественных учреждениях.
2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей стрептококковой инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита.
Бактерия стрептококка передается воздушно–капельным путём. Источниками инфекции являются больные и (реже) бессимптомные носители. Инфекция  распространяется быстро, особенно в больших коллективах. Заболевают преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и люди молодого возраста. Наибольшая заболеваемость наблюдается ранней весной. Фарингиты, вызванные вирусом гриппа, коронавирусами, респираторно–синцитиальными вирусами, возникают преимущественно в осенне–зимний период.
- Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 недель болезни, включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли.
- Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остаются антибиотики группы пенициллина, по показаниям могут использоваться макролиды широкого спектра действия, защищённые пенициллины, цефалоспорины.
- Противовоспалительное лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.


Вторичная профилактика заключается в предупреждении повторной острой ревматической лихорадки. Термин ОРЛ определяет активную фазу болезни. В соответствии с современными представлениями, повторные атаки ОРЛ расцениваются не как рецидив первой, а как новый эпизод инфицирования. Повторные атаки ОРЛ и ревмокардит чаще наблюдаются в первые 5 лет, особенно в первый год после атаки и значительно реже по достижении пациентом возраста более 20 лет. Чем старше пациент, тем меньше у него шансов для возникновения повторной ОРЛ и ревмокардита.
В связи с этим длительность вторичной профилактики для перенесших ОРЛ составляет не менее 5 лет. Но если этот срок вполне достаточен у взрослых, то у детей более надёжным и обязательным является продолжение профилактической антибиотикотерапии в течение всего периода обучения в школе и достижения пациентом возраста более 20 лет по меньшей мере. Для вторичной профилактики ОРЛ рекомендуется использование антибиотиков группы пенициллина продлённого действия.


Профилактика инфекционного эндокардита

Большинство пациентов с ревматическими пороками сердца входят в группу умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Высокий риск его развития имеют пациенты с протезированными клапанами сердца, а также перенесшие инфекционный эндокардит. Поэтому им необходимо проводить профилактический курс антибиотиков при стоматологических процедурах, вмешательствах на дыхательных путях, урогенитальном и желудочно-кишечном тракте.

Тактика ведения и лечения пациентов с ревматическими пороками сердца
Лечение хронической сердечной недостаточности необходимо подбирать индивидуально, учитывая характер клапанного поражения и прогноз заболевания.
Митральная недостаточность и митральный порок с преобладанием недостаточности.
Консервативное лечение больных с недостаточностью митрального клапана в стадии компенсации включает длительный приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в небольших дозах для предупреждения растяжения и замедления развития функциональной слабости левого желудочка сердца. Что касается нитратов, то их нецелесообразно использовать длительно при митральной недостаточности, протекающей с ХСН, из-за быстрого развития к ним привыкания.
При ухудшении состояния и прогрессировании заболевания, кроме ИАПФ, назначают мочегонные средства для устранения застойных явлений и сердечные гликозиды.
При тромбоэмболических осложнениях, выраженном увеличении левого предсердия, мерцательной аритмии, протезировании митрального клапана показано назначение препаратов, уменьшающих свертываемость крови.
Больных с тяжёлой митральной недостаточностью необходимо своевременно направлять на хирургическое лечение (протезирование). Оно показано при выраженном растяжении и слабой сократительной способности левого желудочка. Консервативное лечение таких больных может приводить лишь к временному улучшению, которое исчезает при возобновлении обычных физических нагрузок. В то же время после операции в подобных случаях нередко удаётся добиться значительного улучшения состояния больных.
Пациенты без симптомов или с минимальными клиническими проявлениями заболевания нуждаются в наблюдении и контроле УЗИ сердца (эхокардиографии) каждые 6–12 месяцев.

Митральный стеноз и митральный порок с преобладанием стеноза.
Лекарственные препараты назначают при появлении застоя крови в сосудах лёгких и симптомов хронической сердечной недостаточности, для устранения и снижения которых назначаются:
• мочегонные средства в умеренных дозах;
• сердечные гликозиды;
• бета-адреноблокаторы. Их используют для уменьшения частоты сердцебиений, что препятствует повышению давления в левом предсердии при нагрузке и у больных с мерцательной аритмией (в дополнение к приёму сердечных гликозидов), так и у больных с нормальным ритмом;
• дилтиазем или верапамил. Они показаны при повышенном сердцебиении в случаях, если бета-адреноблокаторы противопоказаны;
• препараты, уменьшающие свёртываемость крови, рекомендуются во всех случаях митрального стеноза, осложнённого мерцательной аритмией, артериальными эмболиями, а также при значительном увеличении левого предсердия.
Хирургическое лечение митрального стеноза показано при уменьшении площади эффективного митрального отверстия менее 1,2 см2 и наличии клинических проявлений заболевания (одышка, застой в лёгких, выраженное повышение давления в сосудах лёгких).
Основным методом хирургической коррекции неосложнённого и преобладающего митрального стеноза является митральная комиссуротомия (надсечение створок клапана). Катетерная баллонная вальвулотомия оказывается эффективной у специально подобранных пациентов и является методом выбора во всем мире.
Больным с тяжёлыми клиническими проявлениями заболевания и критическим митральным стенозом проводится протезирование митрального клапана.

Аортальная недостаточность и аортальный порок с преобладанием недостаточности.
Медикаментозную терапию проводят длительно при хронической стабильной аортальной недостаточности и для улучшения состояния перед проведением хирургического лечения при тяжёлой или острой аортальной недостаточности.
Больные с умеренной и тяжёлой аортальной недостаточностью обычно бывают компенсированы в течение 10–20 лет и более после возникновения порока. Однако на этом фоне нарастают патологические изменения левого желудочка, снижается его сократительная способность, наблюдается клиническая манифестация заболевания (одышка и/или стенокардия).
Рекомендуется раннее, до появления клинических симптомов заболевания, назначение ИАПФ.
При компенсированной тяжелой аортальной недостаточности, помимо ИАПФ, показан систематический приём артериолярных вазодилататоров (амлодипин).
Нитроглицерин и нитраты пролонгированного действия могут применяться для устранения и предупреждения приступов стенокардии, хотя боль у таких пациентов они снимают не столь эффективно, как при ишемической болезни сердца.
На ранних стадиях развития заболевания хирургическое лечение не показано, так как трудоспособность у этих больных не ограничена, непосредственная угроза для жизни отсутствует, а риск операции значительно превышает риск самой болезни. И в то же время, когда исчерпаны все компенсаторные возможности организма, хирургическое лечение бесперспективно. Поэтому пациенты должны постоянно находиться под наблюдением специалиста для определения тактики лечения.

Аортальный стеноз и аортальный порок с преобладанием стеноза.
Аортальный стеноз ревматической этиологии редко бывает изолированным и, как правило, сочетается с митральным пороком.
Клиническая картина порока (одышка, стенокардия, обмороки) обычно появляются в возрасте около 50 лет. Их возникновение является неблагоприятным признаком. Существенно ухудшают прогноз сопутствующая аортальная и митральная недостаточность, мерцательная аритмия.
При компенсированном аортальном стенозе медикаментозное лечение не проводится. Основными средствами лечения больных аортальным стенозом с ХСН являются сердечные гликозиды и мочегонные средства.
Нитраты при тяжёлом аортальном стенозе назначать не рекомендуется.
Хирургическое лечение аортального стеноза показано при площади аортального отверстия 0,8 см2 и появлении клинических симптомов (стенокардия, одышка, обмороки). Чаще всего в подобных случаях выполняется протезирование аортального клапана.
Таким образом, проблема профилактики и лечения ХРБС и на сегодняшний день является весьма актуальной. Пренебрежение мерами первичной профилактики ОРЛ часто способствует её возникновению и развитию РПС с драматическими последствиями для больного. В подобных случаях важно максимально продлить период компенсации РПС, для чего необходимо проведение вторичной профилактики ОРЛ и по показаниям — проведение профилактики инфекционного эндокардита.
Следует иметь в виду, что и медикаментозная терапия способна замедлить прогрессирование митральной и аортальной недостаточности и повысить выживаемость больных.



 

Для того чтобы оставить отзывы или задать вопрос, вам нужно ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ либо АВТОРИЗОВАТЬСЯ.

АВТОР

Ревматолог (Рязань)

Заместитель главного врача по поликлиническому отделению
Рязанского областного клинического госпиталя для ветеранов войн
Тел.: т. 92-27-74

Заигрова Наталья Константиновна
Имеются противопоказания проконсультируйтесь со специалистом
Может быть интересно:
Врачи на сайте

 

Преимущество www.medrzn.ru в том, что о заболеваниях, о том, как их избежать или лечить, рассказывают лучшие врачи, попасть на приём к которым есть возможность далеко не у каждого.

Кроме того, вы можете задавать вопросы специалистам и получать на них ответы.

Достоверная и своевременно полученная медицинская информация помогает сохранить здоровье и даже жизнь.