Урогенный артрит

«Постинфекционный артрит» или ассоциированный с инфекцией артрит, реактивный артрит — воспаление сустава у пациентов, перенёсших урогенитальую инфекцию. Характерны внесуставные проявления в виде поражения мочевыводящих путей, слизистых оболочек глаз, полости рта, поражения кожи, поражения внутренних органов. Болезнь Рейтера — урогенный артрит, обусловленный хламидийной инфекцией.
Продолжительность заболевания при остром и подостром течении — 3-6 месяцев, при затяжном — до года. У 2/3 больных наблюдается первично хроническое или рецидивирующее течение урогенного артрита.

Причины возникновения урогенного артрита

Выделяют две причины возникновения артритов при половых инфекциях.
1. Непосредственный гематогенный (через кровь) занос инфекции в суставы. Наиболее часто этот вариант встречается при диссеминированной форме гонококковой инфекции. Хотя некоторые исследователи признают гематогенный занос (через инфицированные марофаги) в суставы хламидий, вирусов герпеса, уреаплазмы.
2. Аутоиммунный механизм, при котором организм начинает вырабатывать аутоантитела к собственным тканям, в данном случае, к клеткам синовиальной оболочки суставов. Для обозначения такой формы применяется термин урогенный реактивный артрит. Наиболее часто встречается при внутриклеточных формах паразитирования возбудителя — хламидийной инфекции (как составная часть синдрома Рейтера) и генитальном герпесе. Случаи реактивного артрита также отмечаются и при микоплазмозах.

Наиболее значимым этиологическим фактором в развитии урогенных артритов в настоящее время признаются хламидии —  Chlamidia trachomatis. Этот возбудитель был обнаружен в соскобах из уретры и цервикального канала больных урогенным артритом. При наличии аногенитальных и орогенитальных контактов хламидии могут быть обнаружены в соскобах из прямой кишки и из зева. В настоящее время хламидиоз является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путём, особенно среди молодых людей и подростков. Возможно многолетнее присутствие хламидий в полости сустава и непосредственное поражение ими клеток  суставного хряща.

Другим возбудителем урогенитальных инфекций является микоплазма, причём наибольшее значение среди этого класса микроорганизмов имеют Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium, т.к. первичным местом обитания этих микробов являются мочевыводящие пути и половые органы.
Довольно часто обнаруживается хламидийно-уреаплазменная ассоциация у людей, страдающих хроническим уретритом. При урогенном артрите она встречается в 10% случаев. Возможно сочетание гонококковой инфекции с хламидийной и уреаплазменной.

Опасность обсуждаемых инфекций заключается в их частом бессимптомном течении. Как правило, пациенты обращаются за помощью при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения репродуктивной функции, хронической простатиты и эпидидимиты, поражения глаз (рецидивирующие конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты), поражения суставов и околосуставных тканей —  артриты, бурситы, теносиновиты.
В связи с этим выделяют две формы хламидиоза: осложнённый и неосложнённый.
Терапевтическая тактика при этих клинических формах различается.
Урогенный артрит является осложнённой формой урогенитального хламидиоза или уреаплазменной инфекции. В развитии этого осложнения важную роль играют особенности иммунного ответа на бактериальные антигены, что может быть генетически обусловлено.

Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрёстных форм аллергии, изменения иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных артритов.
В течение артрита выделяют две фазы: инфекционную (раннюю) и иммунопатологическую (позднюю). В позднюю фазу заболевания редко удаётся обнаружить микробные антигены.

Симптомы урогенного артрита

• Артрит обычно начинается остро, с выраженным отёком и покраснением кожи над суставом. У мужчин возможно повышение температуры до 38-39 градусов, у женщин чаще наблюдается субфебрилитет. Как правило, в начале заболевания поражаются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп, характерно поражение околосуставных тканей, которое приводит к «сосискообразной» деформации пальцев стоп. Характерны асимметричность и ступенчатость поражения. Наблюдается поражение сухожилий, особенно часто пяточных костей.

• Вовлечение в процесс крестцово-подвздошных сочленений.

• Сочетание артрита
               -  С уретритом. Уретрит наблюдается в начале заболевания, предшествуя суставному синдрому. В связи с тем, что протекает он стёрто, большинство больных не обращаются на этой стадии процесса за медицинской помощью. При хронизации процесса уретрит осложняется хроническим простатитом, эпидидимитом. У женщин чаще всего развивается эндоцервицит, который проявляется скудными выделениями из влагалища. Женщины обращаются к гинекологу лишь при появлении осложнений, таких как хронический аднексит, нарушение менструального цикла, бесплодие. Частым проявлением мочеполовой инфекции является острый или рецидивирующий хронический цистит, хронический пиелонефрит.
                - Конъюнктивитом. Конъюнктивит может пройти незамеченным для больного, т.к. длится 1-2 дня, выражен слабо, проявляется небольшим покраснением, зудом, обычно расценивается как аллергический. В то же время следует отметить, что хламидийный конъюнктивит склонен к рецидивированию.
                 - Поражением кожи.  Поражение слизистой оболочки полости рта: эрозивные или афтозные стоматиты, глосситы. Поражение кожи и слизистых проявляется и рецидивирующим баланитом, баланопоститом. Важным клиническим синдромом является и поражение кожи ладоней и стоп по типу кератодермии, которое сочетается с изменениями ногтей.

• Генерализованная лимфоаденопатия рассматривается как системное проявление урогенного артрита. Увеличение паховых лимфоузлов следует расценивать как реакцию на воспаление тазовых органов.

• Вовлечение внутренних органов в патологический процесс происходит при длительном, упорном высокоактивном течении заболевания. Поражение сердца может проявляться миокардиодистрофией, миокардитом, в очень редких случаях —  перикардитом и эндокардитом, при котором возможно формирование аортальной недостаточности. Неврологические нарушения варьируют от вегетативных расстройств до редких случаев менингита и менингоэнцефалита.

Диагностика урогенного артрита

1) Обнаружение специфических микробных антигенов (метод прямой иммунофлюоресценции (ИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональных антител к поверхностным антигенам).
2) Обнаружение антител к хламидийным или микоплазменным антигенам (обычно с помощью ИФА).
3) Молекулярно-генетические методы обнаружения хламидий и микоплазм: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ДНК-зонды. Эти методы очень чувствительны и специфичны, они позволяют обнаружить присутствие минимальных концентраций микробных антигенов.
4) Исследование соскобов из уретры у мужчин и из цервикального канала у женщин на хламидии и уреаплазму.
5) Для выявления гонококковой инфекции используют реакцию Борде-Жангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, также реакцию связывания комплемента со стандартным гонококковым антигеном.
6) Выявление антигонококковых антител, иммуноглобулинов М, A, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммунологические нарушения.
7) При наличии симптомов хронического простатита показано исследование простатического секрета.
8) В ряде случаев возбудители обнаруживаются в мазках из конъюнктивального мешка, в соскобах из прямой кишки, в утренней порции мочи (обычно при хронических инфекциях мочевыводящих путей).
9) Особенно информативно обнаружение микробных антигенов в синовиальной жидкости, однако это исследование возможно лишь при значительной экссудации в суставе.
10) При лабораторном обследовании выявляется ускорение СОЭ, положительные ревматические пробы (повышение уровня С-рективного белка, серомукоидов, a-глобулинов, фибриногена). Ревматоидный фактор не определяется.
11) Рентгенологические изменения могут быть обнаружены лишь при хроническом течении заболевания. Более ранним рентгенологическим признаком урогенного артрита является сужение подвздошно-крестцового сочленения.

Лечение урогенного артрита

1. Устранение инфекции в урогенитальном тракте. Используются антибиотики широкого спектра действия. Активны в отношении хламидий тетрациклины, макролиды, азалиды, фторхинолоны, в меньшей степени —  хлорамфеникол, рифампицин. В отношении уреаплазм наиболее активны макролиды, азалиды и тетрациклины. Выбор антибиотика диктуется видом возбудителя, индивидуальной переносимостью, экономичностью.
Необходимо подчеркнуть, что антибактериальную терапию должны получать и половые партнеры больных урогенными артритами. Контрольные исследования на хламидии и уреаплазмы должны проводиться ежемесячно в течение 3-х месяцев. При повторном обнаружении возбудителей необходимо вновь провести курс лечения.
Кроме того, антибактериальную терапию рекомендуют сочетать с иммуномодулирующей (Т-активин, тималин, тимоген, тимоптин, иммуноглобулин, интерферон, индукторы интерферона).
2. Лечение артрита, включающее противовоспалительную терапию, применение базисных средств, иммуномодуляторов, методов локальной терапии.
Фармакотерапия суставного синдрома при урогенных артритах должна начинаться с применения нестероидных противовоспалительных препаратов. В подборе того или иного препарата важную роль играет индивидуальная чувствительность и переносимость. Для уменьшения побочных эффектов, прежде всего НПВС-гастропатии (поражения желудка), применяются местные методы введения НПВС — мази, кремы, гели, ректальные свечи.
Глюкокортикостероиды (ГКС) назначаются при высокой активности процесса и низкой эффективности НПВС. Следует подчеркнуть, что ГКС должны вводиться местно — внутрисуставно или периартикулярно. Внутрь  ГКС показаны лишь при наличии тяжёлых системных проявлений, таких как кардит, менингоэнцефалит, полиневрит. Однако следует помнить, что длительное применение ГКС способствует носительству инфекционного агента, а также приводит к разрушению сустава  вследствие отрицательного воздействия на хрящ.
При хроническом, рецидивирующем течении урогенного артрита показано назначение базисных средств: аминохинолиновые препараты, сульфаниламиды, препараты золота, иммунодепрессанты.
         3.Физиотерапевтические методы, лечебная физкультура, массаж, санаторно-курортное лечение.