Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

- Изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно если человек лежит.
- Отрыжка воздухом, кислым, горьким, а также срыгивание пищи. Всё это часто сопровождается болью.
-  Болевой — самый распространённый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Обычно это жгучая боль в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом.
- У некоторых часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления.
- Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгеновское исследование.
На втором месте по информативности стоят эндоскопические методы, которые в сочетании с рентгенологическими исследованиями позволяют довести процент выявления данного заболевания до 98,5%.
Лабораторные исследования играют подсобную роль.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Консервативное лечение такое же как лечение рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ), и, к сожалению, терапевтическое лечение является чисто симптоматическим: пока человек принимает лекарственные препараты, соблюдает диету и другие назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения грыжи пищеводного прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. И тогда пациенты начинают задумываться о хирургическом лечении.

Поэтому консервативное (терапевтическое) лечение имеет смысл при ГПОД с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающих симптомы заболевания.

Важно знать: если грыжу пищеводного отверстия диафрагмы не лечить ни хирургически, ни терапевтически, то в течение ряда лет могут развиться осложнения, в том числе рак. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270%, а через 12 лет — на 350-490% в зависимости от возраста. В основе развития рака пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы лежит развивающаяся в результате действия желудочного сока метаплазия эпителия диафрагмы. При систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — на 560% по сравнению с людьми без ГПОД того же возраста. В основе развития рака желудка при ГПОД лежит нарушение моторики кишечника, в результате чего содержимое тонкого кишечника с желчью попадает в желудок и вызывает метаплазию эпителия желудка.

Операция грыжи пищевода

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД, показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, её фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на хирургическое создание механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360’, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приводит к существенному ухудшению качества жизни пациента. Проблема состоит в том, что пищевод в результате хронического воспалительного процесса (рефлюкс-эзофагита) существенно укорачивается (более чем на треть) и полностью находится в грудной клетке. Поэтому вместо формирования манжетки вокруг пищевода она формируется вокруг самого же желудка. В результате формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.

Лапароскопическая техника лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Применение именно лапароскопии с увеличенным изображением на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования для бережного оперирования. Отличительной особенностью данной техники является восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и создание функционального пищеводно-желудочного клапана, позволяющего пациенту в дальнейшем вести обычный образ жизни, без приема медикаментов. При этом сохраняется физиологичность работы сфинктера в послеоперационном периоде, а также естественные защитные механизмы – отрыжку и рвотный рефлекс.
Данная лапароскопического техника лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, позволяет снизить количество рецидивов до 2% через год и до 4% через 5 лет после оперативного вмешательства.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить также операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно, на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на животе остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 4-7 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2-3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.